子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤(myoma of uterus)又叫子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 ，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30-50岁妇女，以40-50岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。
    [病因]确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。女性激素通过相应激素受体起作用。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高，但17-β羟类固醇脱氢酶含量较低，故雌二醇转变为雌酮的量少。合并妊娠时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用，故子宫肌瘤生长加快。同时卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调控，故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。
    [分类]    按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占8%)。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。
    1．肌壁间肌瘤(intramural myoma) 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60%-70%。
    2．浆膜下肌瘤(subserous myoma) 肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20%。肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖。当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。因血供不足易变性、坏死。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突人阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。
    3．粘膜下肌瘤(submucous myoma) 肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于官腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10%-15%。肌瘤多为单个，使官腔变形增大，子宫外形无明显变化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在官腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。
    [临床表现]    1．症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。
    (1)月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使官腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。
    (2)腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及，质地坚硬，形态不规则。
    (3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
    (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。下腹坠胀、腰酸背痛常见，且经期加重。
    (5)压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。
    (6)不孕：文献报道占25%-40%o可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使官腔变形，妨碍受精卵着床。
    (7)继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。
    2．体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
    [诊断]    根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测官腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。
    [治疗]治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
    1．随访观察 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
    2．药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。
    (1)雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物：丙酸睾酮25畔肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。
    (2)黄体生成激素释放激素类似物(LHRHα)：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。LHRH-α每日肌注150μg，连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。LHRHα不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。
    3．手术治疗 若子宫大于2.5月妊娠，子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：
    (1)肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者三多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用肠线缝扎或用血管钳钳夹24—48小时后取去血管钳，或直接切除之。
    (2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留。